Осложнения язвенной болезни презентация в формате PowerPoint - скачать бесплатно

1: Осложнения язвенной болезни ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ тяжелейшее осложнение язвенной болезни, приводящее к развитию перитонита.

2: КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии перфорация хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др. )

3: По локализации По локализации а) язвы желудка(малой или большой кривизны; передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе или в теле желудка); б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные и постбульбарные).

4: По клинической форме По клинической форме а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация ( в сальникову сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

5: По фазе перитонита По фазе перитонита (по клиническим периодам) а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока) б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия) в) фаза разлитого гнойного перитонита( период тяжелого абдоминального сепсиса).

6: Схема распространения гастродуоденального содержимого по брюшной полости

7: КЛИНИКА Периоды клинического течения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Период «абдоминального шока»(фаза химического перитонита) продолжительностью в среднем 6 часов); Период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и системной воспалительной реакции) от 6 до 12 часов; Период разлитого гнойного перитонита (фаза тяжелого абдоминального сепсиса) –в среднем спустя 12 часов с момента перфорации.

8: ДИАГНОСТИКА Рентгенодиагностика. В 80 случаев можно обнаружить свободный газ в брюшной полости в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы. (фотография рентг. снимка). Фиброгастроскопия повторное рентгенологическое исследование. (в неясных случаях) Лапароскопия (в неясных случаях)

10: Дифференциальный диагноз Прободение злокачественной опухоли желудка. Острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит, острый аппендицит, почечная колика. Флегмона желудка. Острое нарушение мезентериального кровообращения. Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Инфаркт миокарда. Пневмония и плеврит.

11: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 1. Ушивание перфоративной язвы. Показано при наличии разлитого перитонита (при давности заболевания более 6 часов), высокой степени операционного риска, у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случаях перфорации стрессовых язв.

12: Ушивание перфоративной язвы желудка. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

13: Ушивание перфоративной язвы желудка. Наложение второго ряда серозно-мышечных швов и подвязывание сальника на ножке.

14: Тампонада перфоративной язвы желудка сальником на ножке.

15: 2. Резекция 23 желудка. 2. Резекция 23 желудка. Показана в случаях хронических каллезных желудочных язв. Условия выполнения: а) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита; б) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; в) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для ее выполнения.

16: Наложение жомов на 12 – ти перстную кишку и желудок (резекция желудка по Бильрот II).

17: Прошивание 12-ти перстной кишки с помощью сшивающего аппарата

18: Обработка культи 12 – ти перстной кишки. Погружение культи в кисетный шов. (резекция желудка по Бильрот II).

19: Гастроэнтероанастомоз по Бильрот II

20: Резекция желудка по Бильрот I. Наложение непрерывного шва на заднюю губу анастомоза.

21: Резекция желудка по Бильрот I. Наложение скорняжного шва на переднюю губу анастомоза.

22: 3. Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. 3. Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Выполняется при таких же условиях, как и резекция желудка.

23: Дренирующие операции Иссечение перфоративной язвы с инфильтратом.

24: Операция стволовой ваготомии с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу.

25: 4. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. 4. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным с дуоденостазом или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

26: 5. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы. 5. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы. Выполняется у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки и привратника.

27: Обнажается задний листок малого сальника с сосудами и ветвями заднего блуждающего нерва к малой кривизне желудка

28: Область кардии и проксимальная часть малой кривизны свободны от малого сальника, сосудов и нервов.

29: Консервативное лечение Метод Тейлора

30: Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47 всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений.

31: КЛАССИФИКАЦИЯ Локализация источника кровотечения:

32: Характеристика источника кровотечения по J. A. Forrest (1974) 1. F I a-продолжающееся струйное кровотечение; F I b-продолжающееся капиллярное, в виде диффузно просачивающейся крови; 2. F II a-видимый крупный тромбированный сосуд; F II b- плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб- сгусток; F II c-мелкие тромбированные сосуды в дне или по краям язвы. 3. F III – отсутствие кровотечения в язвенном кратере.

33: По степени тяжести кровотечения: легкое средней степени тяжести тяжелое

34: ДИАГНОСТИКА 1. Клинические проявления: общие признаки анемии рвота «кофейной гущей» или кровью со сгустками мелена.

35: Степень тяжести кровопотери

36: 2. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. 2. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. Ведущий метод диагностики источника, типа и характера кровотечения. Источник кровотечения: а) дуоденальная язва (около 70) б) язва желудка (24) –рис. в) сочетанная форма язвенной болезни (2,8)-рис. г) рецидивная пептическая язва (3,8)-рис.

37: Кровотечение из язвы луковицы 12 – ти перстной кишки. Сгусток крови прикрывает язвенный дефект

38: То же наблюдение. Сгусток смещен и обнажен край язвы.

39: Кратер хронической язвы желудка с тромбированными сосудами.

40: 3. Рентгенологическое исследование. Применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. 3. Рентгенологическое исследование. Применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. 4. Селективная ангиография. Имеет ограниченное использование. Применяется в специализи рованных учреждениях при неясных ситуациях, либо при эмболизации кровоточащей артерии. 5. Лабораторная диагностика.

41: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

42: ЛЕЧЕНИЕ Эндоскопическая остановка кровотечения. Обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Методы: а) моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плазменная коагуляция; б) инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; в) способы эндоклипирования и эндолигирования

43: Инфузионно – трансфузионная терапия. Инфузионно – трансфузионная терапия. а) Кровопотеря в 10-15 ОЦК (500-700 мл) – инфузия только кристаллоидных растворов (0,9 раствор хлорида натрия, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, мафусол и др. ) в объеме 200-300 от величины кровопотери.

44: б) Кровопотеря 15-30 ОЦК (750-1500 мл) – инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 общим объемом 300 от величины кровопотери. Коллоидные кровозаменители: на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина- желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала – Волекам, НАЕ-стерил, Инфукол ГЭК 6 и 10 раствор. При лечении острой кровопотери объемом до 30 ОЦК нет необходимости в использовании донорской крови. б) Кровопотеря 15-30 ОЦК (750-1500 мл) – инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 общим объемом 300 от величины кровопотери. Коллоидные кровозаменители: на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина- желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала – Волекам, НАЕ-стерил, Инфукол ГЭК 6 и 10 раствор. При лечении острой кровопотери объемом до 30 ОЦК нет необходимости в использовании донорской крови.

45: в) Кровопотеря 30-40 ОЦК (1500-2000 мл) и выше –кровозаменители (1этап)переливание эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы(2 этап). Общий объем – не менее 300 от величины кровопотери. Эритросодержащие среды должны составлять до 20, а свежезамороженная плазма- до30 от перелитого объема. в) Кровопотеря 30-40 ОЦК (1500-2000 мл) и выше –кровозаменители (1этап)переливание эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы(2 этап). Общий объем – не менее 300 от величины кровопотери. Эритросодержащие среды должны составлять до 20, а свежезамороженная плазма- до30 от перелитого объема.

46: Фармакотерапия кровотечений Фармакотерапия кровотечений Антифибринолитические препараты: аминокапроновая кислота и др. антиферменты средства, нормализующие коагуляцию- фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса. Антисекреторные препараты- антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов Н-К -АТФазы (протоновой помпы). Антигеликобактерные препараты антациды цитопротекторы (синтетические аналоги простагландинов). Синтетический аналог соматостатина (гормон роста)-сандостатин (октреатид)- снижает органный кровоток в брюшной полости.

47: Питание. Питание. Диета Мейленграхта (через 3-4 дня после остановки кровотечения).

48: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к неотложным оперативным вмешательствам

49: Эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения: Крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере. Язвенный дефект большого диаметра и глубины. Локализация язвы в проекции крупных сосудов.

50: Методы хирургического вмешательства Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило стволовой)- остановка кровотечения при дуоденальных язвах:

51: Пилородуоденотомия - иссечение иили прошивание источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации- с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизация) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность 3-5. Пилородуоденотомия - иссечение иили прошивание источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации- с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизация) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность 3-5.

52: Пилоропластика по Гейнеке – Микуличу. Пилоропластика по Финнею.

53: Пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Произведена широкая пилородуоденотомия.

54: Пилоропластика по Гейнеке – Микуличу с прошиванием кровоточащего сосуда в язве.

55: Закрытие пилоротомического разреза.

56: Пилоропластика по Финнею. Переднюю стенку желудка и 12 – ти перстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом.

57: Пилоропластика по Финнею. Накладывают задний непрерывный шов внахлестку для надежного гемостаза.

58: Пилоропластика по Финнею. Передний наружный ряд серозно – мышечных швов. (на схеме размеры соустья между желудком и 12 – ти перстной кишкой).

59: Чрезбрюшинная ваготомия. Участок нерва 2 – 3 см иссекают, оба конца перевязывают лигатурами.

60: Чрезбрюшинная ваготомия. Задний блуждающий нерв располагается у правой ножки диафрагмы.

61: Антрумэктомия с ваготомией и гастроэнтероанастомозом по Б I. Используется при дуоденальной локализации кровоточащей язвы. Показана при невысокой степени операционного риска (молодой возраст, легкая или средняя степень кровопотери), кровотечении декомпенсированный пилородуоденальный стеноз или сочетанная форма язвенной болезни. Антрумэктомия с ваготомией и гастроэнтероанастомозом по Б I. Используется при дуоденальной локализации кровоточащей язвы. Показана при невысокой степени операционного риска (молодой возраст, легкая или средняя степень кровопотери), кровотечении декомпенсированный пилородуоденальный стеноз или сочетанная форма язвенной болезни. Летальность 5-10.

62: Пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии. Пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии. Используется при дуоденальных язвах с продолжающимся кровотечением у пациентов пожилого и старческого возраста с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском Летальность более 50.

63: Резекция 23 желудка по Гофмейстеру – Финстереру. Резекция 23 желудка по Гофмейстеру – Финстереру. Применяется при кровоточащей желудочной язве с невысокой степенью операционного риска. Летальность 2-7.

64: Иссечение (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ. Иссечение (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ. Используется у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Летальность более 50.

65: ЯЗВЕННЫЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Характеризуется деформацией и сужением пилородуоденальной области вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.

66: КЛАССИФИКАЦИЯ

67: ДИАГНОСТИКА Клиническая симптоматика Рентгенологическое исследование

68: Рентгенограмма и график моторики желудка у больного с компенсированным стенозом привратника до операции.

69: Рентгенограмма и график моторики желудка у больного с декомпенсированным стенозом привратника до операции.

70: Фиброэзофагогастродуоденоскопия Стеноз выходного отдела желудка. Желудок переполнен пищевыми массами.

71: Характерные продольные складки при язвенном стенозе привратника.

72: Язвенный стеноз препилорического отдела желудка.

73: Привратник в виде «замочной скважины» при рубцевании пилорической язвы.

74: Исследование моторной функции методом иономанометрии – определяется тонус, частота и амплитуда сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя. Исследование моторной функции методом иономанометрии – определяется тонус, частота и амплитуда сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя. Компенсированный стеноз – редкий ритм активных желудочных сокращений. Субкомпенсированный стеноз – ослабление моторной функции. Декомпенсированный стеноз – резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.

75: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пилородуоденальный стеноз – абсолютное показание к хирургическому лечению независимо от тяжести клинических проявлений.

76: При компенсированном стенозе показаны: Стволовая ваготомия дренирующие желудок операции Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа.

77: При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе, а также при сочетанной форме язвенной болезни показаны: стволовая ваготомия с антрумэктомией (Бильрот I).

78: При декомпенсированном стенозе и сниженной кислотообразующей функцией желудка показаны: резекция желудка (гемигастрэктомия)

79: Гастроэнтеростомия (задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз) Гастроэнтеростомия (задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз) У пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии с декомпенсированным стенозом.

80: Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки (операция Гаккера – Петерсона).

81: Позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле.

82: Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки справа (операция Гаккера – Петерсона).

83: Пенетрация язвы Пенетрация язвы Малигнизация язвы