1: РОЛЬ ОСМОТРА, ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ И ПЕРКУССИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА Пропедевтика внутренних болезней
2: ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА Положение ортопноэ (сидячее положение, с приподнятой верхней половиной туловища и опущенными ногами) принимает больной с недостаточностью кровообращения (с приступами сердечной астмы) для облегчения одышки. При этом уменьшается масса циркулирующей крови (депонирование ее в конечностях) и уменьшается приток крови к сердцу; разгружается малый круг кровообращения.
3: ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА Положение с наклоном туловища вперед при экссудативном перикардите (облегчается работа сердца) Прекращение физической нагрузки и движения при приступе стенокардии
4: ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ Цианоз (kyanos, греч. – темно-синий) возникает при сердечной недостаточности и связан с повышением в крови содержания восстановленного гемоглобина 40 – 50 г/л При левожелудочковой недостаточности развивается застой крови в малом круге, нарушается газообмен в легких – в кровь поступает недостаточное количество кислорода – снижается количество оксигемоглобина, накапливается восстановленный гемоглобин – развивается цианоз слизистых губ, носогубного треугольника, щек, носа - центральный (диффузный) цианоз.
5: ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ Цианоз При правожелудочковой недостаточности развивается застой в большом круге кровообращения: 1) меньше крови поступает в малый круг и оксигенируется; 2) замедляется кровоток, повышается поглощение О2 тканями, накапливается восстановленный гемоглобин на периферии – акроцианоз (холодный цианоз). Сначала развивается акроцианоз, при нарастании сердечной недостаточности цианоз становится диффузным.
6: ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ Цианоз при врожденных пороках сердца Стеноз устья легочной артерии («синяя болезнь» - morbus ciruleus) Врожденные пороки с право-левым шунтом (тетрада Фалло, транспозиция крупных сосудов и т. д. )
7: ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ Цианоз (kyanos, греч. – темно-синий) возникает при сердечной недостаточности и связан с повышением в крови содержания восстановленного гемоглобина 40 – 50 г/л При левожелудочковой недостаточности и застое крови в малом круге, при этом нарушается газообмен в легких – в крови накапливается восстановленный Hb – центральный (диффузный) цианоз При правожелудочковой недостаточности и застое в большом круге кровообращения – замедляется кровоток, повышается поглощение О2 тканями, накапливается восстановленный Hb на периферии – акроцианоз (холодный цианоз). Сначала развивается акроцианоз, при нарастании сердечной недостаточности цианоз становится диффузным.
8: ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ Желтушная окраска кожных покровов при правожелудочковой недостаточности и длительном застое крови в печени – развива-ется цирроз печени с нарушением пигментного обмена Бледность кожных покровов характерна для аортальных пороков сердца, для острой сосудистой недостаточности (коллапс, кардиогенный шок) Цвет «кофе с молоком» (бледность с небольшой желтушностью) при тяжелом септическом эндокардите
12: ОТЕКИ (OEDEMA) Скопление водянистой жидкости (транссудата) в тканях, межтканевых пространствах, полостях Анасарка – распространенный отек подкожной клетчатки. Водянка – скопление отечной жидкости в полостях: асцит, гидроторакс, гидроперикард
13: Отеки связаны с выходом жидкости из сосудистого русла в ткани, межтканевые пространства, в полости и подкожную клетчатку Появление отеков обусловлено повышением венозного давления и транссудацией жидкой части крови в ткани и полости. Отеки возникают у больных с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности
14: МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ
15: ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ Первоначально появляются в наиболее отдаленных и низко расположенных местах (стопы, лодыжки) Появление и усиление отеков к вечеру Развиваются постепенно Сочетаются с выраженным акроцианозом, кожные покровы холодные на ощупь Плотные отеки
17: ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
18: ЗАСТОЙНАЯ (ГИПОСТАТИЧЕСКАЯ) ЭКЗЕМА ПРИ ОТЕЧНОМ СИНДРОМЕ
19: ОСМОТР ЧАСТЕЙ ТЕЛА Осмотр лица Лицо Корвизара при сердечной недостаточности «Facies mitralis» при митральном стенозе Осмотр шеи Набухание шейных вен Правожелудочковая сердечная недостаточность Сдавление верхней полой вены (аневризма дуги аорты, опухоль средостения, экссудативный перикардит) – «Воротник Стокса» Пульсация сонных артерий – «пляска каротид» при недостаточности аортального клапана, сопровождается синхронным покачиванием головы (симптом Мюссе), капиллярным пульсом Положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана, при резком застое в большом круге
20: ОСМОТР ЧАСТЕЙ ТЕЛА Осмотр пальцев рук «Барабанные палочки» у больных с врожденными пороками сердца, подострым септическим эндокардитом Осмотр суставов Поражение суставов при ревматизме
21: ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА Сердечный «горб» - выбухание грудной клетки в обл. сердца Верхушечный толчок – ограниченная ритмическая пульсация в области верхушки сердца Сердечный толчок - разлитая пульсация, особенно, в области абсолютной тупости. Появляется при выраженной гипертрофии правого желудочка Эпигастральная пульсация - при гипертрофии правого желудочка (усиливается на высоте вдоха), аневризме брюшного отдела аорты, пульсации печени Загрудинная пульсация - при расширенной или удлиненной аорте, аневризме аорты, недостаточности аортального клапана Патологическая пульсация на уровне III – IV ребра слева от грудины при аневризме левого желудочка у больных после перенесенного инфаркта миокарда
22: ЗНАЧЕНИЕ ПАЛЬПАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА Характеристика верхушечного толчка Кошачье мурлыканье Сердечный толчок и эпигастральная пульсация Наличие отеков Характеристика пульса
23: Верхушечный толчок Верхушечный толчок - ограниченная ритмическая пульсация в области верхушки сердца Пальпируется у 50 - 60 здоровых
24: ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА Локализация верхушечного толчка. (В норме – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии). При гипертрофии ЛЖ смещается влево и вниз Площадь верхушечного толчка (в норме не более 2 см2) Разлитой верхушечный толчок – при гипертрофии и расширении полости левого желудочка Сила верхушечного толчка (давление на пальпирующие пальцы). Усиленный верхушечный толчок – при гипертрофии ЛЖ. Высота верхушечного толчка (величина амплитуды колебания грудной стенки в обл. верхушки) зависит от силы сокращения сердца. «Приподнимающий»- при гипертрофии левого желудочка «Куполообразный» - при аортальной недостаточности (гипертрофия и растяжение левого желудочка) «Отрицательный» верхушечный толчок – при слипчивом перикардите (при сращении перикарда с передней грудной стенкой)
25: КОШАЧЬЕ МУРЛЫКАНЬЕ – характерная вибрация грудной стенки, появляющаяся при стенотических пороках Систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе Диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе
28: СВОЙСТВА ПУЛЬСА 1. Сравнение пульса по наполнению на обеих руках одинаковый ( pulsus aequalis) неодинаковый (p. differens) 2. Ритмичность пульса ритмичный (p. regularis) аритмичный (p. irregularis) 3. Частота пульса (норма 60 – 80 в 1 мин) учащение пульса более 80/мин (p. frequens) редкий пульс менее 60/мин (p. rarus) 4. Наполнение пульса удовлетворительного наполнения большого наполнения или полный (p. plenus) малый по наполнению или слабый (p. inanis) 5. Напряжение пульса мягкий (p. mollis) твердый (p. durus) 6. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны 7. Величина и форма пульса – производные от наполнения и на-пряжения пульса (большой – p. magnus; малый – p. parvus; скорый и высокий – p. celer et altus; медленный – p. tardus)
29: ЗНАЧЕНИЕ ПЕРКУССИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА Цель перкуссии сердца: Определение границ сердца, конфигурации сердца и ширины сосудистого пучка Границы относительной тупости характеризуют истинные размеры сердца Границы абсолютной тупости отражают часть правого желудочка, прилежащую к передней грудной стенке, не прикрытую легкими
33: ИЗМЕНЕНИЯ ГРАНИЦ СЕРДЦА ПРИ ДИЛАТАЦИИ ЕГО ПОЛОСТЕЙ 1. Смещение границ относительной тупости вправо – при расширении правого предсердия и правого желудочка 2. Смещение границ относительной тупости вверх – при увеличении левого предсердия, конуса легочного ствола 3. Смещение границ относительной тупости влево – при дилатации левого желудочка, а также резко увеличенном правом желудочке 4. Расширение абсолютной тупости сердца – при увеличении правого желудочка
34: ИЗМЕНЕНИЯ КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА Митральная конфигурация (при митральных пороках вследствие гипертрофии левого предсердия, левого желудочка и правых отделов сглаживается сердечная талия) Аортальная конфигурация (при аортальных пороках при гипертрофии левого желудочка талия подчеркнута) При экссудативном перикардите – в виде трапеции «Бычье сердце» – при резкой дилатации сердца и тотальной сердечной недостаточности (дилатационная кардиомиопатия)
35: МИТРАЛЬНАЯ (Р. 3. 78) И АОРТАЛЬНАЯ (Р. 3. 80) КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА
36: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СОСУДИСТОГО ПУЧКА В сосудистый пучок входят аорта, верхняя полая вена, легочная артерия Границы сосудистого пучка определяют тихой перкуссией во II межреберье В норме границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины, а ширина составляет 5 – 6 см Расширение сосудистого пучка – при расширении, удлинении аорты (артериальная гипертензия, атеросклероз аорты, аневризма аорты), при расширении легочного ствола, при опухолях средостения
37: МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ Недостаточность правого желудочка Повышение гидростатического давления в венах большого круга ( снижение онкотического давления вследствие кардиогенного цирроза печени) Увеличение проницаемости капилляров – транссудация жидкости в ткани Гиповолемия и увеличение секреции альдостерона надпочечниками Реабсорбция Na и повышение осмотического давления Повышение выработки АДГ в гипофизе и реабсорбция воды
38: ИЗМЕНЕНИЯ ГРАНИЦ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ Гипертрофия и дилатация левого желудочка – смещение относительной тупости влево Увеличение левого предсердия – смещение относительной тупости вверх Гипертрофия и дилатация правого желудочка – расширение абсолютной тупости, затем смещение относительной тупости вправо, при выраженном увеличении правого желудочка – также смещение влево Увеличение правого предсердия – смещение относительной тупости вправо
