1: Основные лекарства для заболеваний нервной системы Заместитель Председателя неврологической комиссии Формулярного комитета, профессор Парфенов Владимир Анатольевич
2: Содержание Основные лекарственные средства при заболеваниях нервной системы Особенности назначения лекарственных средств неврологами
3: Основные противосудорожные средства Препараты вальпроевой кислоты Карбамазепин Клоназепам Ламотриджин Леветирацетам Прегабалин Топирамат Фенитоин Фенобарбитал Этосуксимид
4: Основные средства для лечения паркинсонизма Амантадин Бипериден Леводопабенсеразид (мадопар) Леводопакарбидопа (наком) Пирибедил Прамимексол Тригексифенидил Ропинирол (реквип) Ротиготин (азилект) Сталево
5: Основные антипсихотические средства Галоперидол Дроперидол Зуклопентиксол Кветиапин Левомепромазин Оланзапин Перициазин Перфеназин Пипотиазин Рисперидон Сульпирид Тиаприл Тиопроперазин Тиоридазин Флупентиксол Флуспирелен Флуфеназин Хлорпромазин Хлорпротиксен
6: Основные анксиолитики (транквилизаторы) и средства для лечения нарушений сна Алпрозалам Диазепам Лоразепам Медазепам Нитразепам Золпидем
7: Основные антидепрессанты и средства нормотимического действия Амитриптилин Имипрамин Клопипрамин Лития карбонат Мапротилин Миансерин Миртазапин Моклобемид Пароксетин Сертралин Тианептин Флуоксетин Циталопрам
8: Средства для лечения рассеянного склероза Интерферон бета 1b (бетаферон) Интерферон бета 1a (ребиф, авонекс) Глатирамера ацетат (копаксон) Фингалимод (Гилениа) Митоксантрон
9: Средства для лечения алкоголизма и наркомании Дисульфирам Налоксон Налтрексон
10: Средства для лечения деменции Галантамин Донепизил Ривастигмин Акатинола мемантин
11: Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему Средства для лечения приступов мигрени (триптаны, препараты дигидроэрготамина) Бетагистин (бетасерк) – показана эффективность при болезни Меньера, возможно и других причинах вестибулярного головокружения Пиридостигмина бромид (калимин) – эффективное средство лечения миастении Неостигмина метилсульфат (прозерин) – средство выбора для лечения миастении и купирования миастенического криза Нимодипин – доказана эффективность для предупреждения и лечения сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии
12: Широко используемые в нашей стране лекарственные средства Нейропротективные средства Средства метаболической терапии головного мозга Ноотропные средства Вазоактивные средства Средства энергокорригирующей терапии при заболеваниях головного мозга
13: Этилметилгидроксипиридина сукцинат
14: Исследование GuidAge по профилактике деменции и болезни Альцгеймера Vellas B. et al. , Neurology 2006; 67 (9 suppl. 3): S6 – S11 Включено 2 854 пациентов с нарушениями памяти Средний возраст 76,8 4,4 лет, 66,5 женщин, средний балл КШОПС - 27,8 1,7 1 визит каждые 3 месяца к врачу общей практики в конце каждого года визит к неврологу в специализированный центр 5 лет наблюдения Набор завершен в июне 2004 года Результаты – 2011
15: Исследование GuidAge по профилактике деменции и болезни Альцгеймера (Vellas B. et al. , 2011) 134 новых случаев деменции, из них у 61 пациента в группе лечения танаканом (4,3) и у 73 пациентов (5,2 случаев) в группе плацебо (p0. 31). В группе пациентов, которые принимали танакан или плацебо в течение 4-х лет и более, деменция развилась в 3,0 случаев в группе плацебо и только в 1,6 случаев в группе лечения танаканом (р0,03). У мужчин деменция развилась в 7,0 случаев в группе плацебо и только в 2,9 случаев в группе лечения танаканом (р0,007).
16: Содержание Основные лекарственные средства при заболеваниях нервной системы Особенности назначения лекарственных средств неврологами
17: Основная часть лекарственных средств, назначаемых неврологами, направлена на лечение дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии головного мозга) Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса Не выявляются другие неврологические заболевания (жалобы больного ошибочно связываются с ДЭП) Назначаются лекарственные средства, эффективность и безопасность которых не доказана полностью Не проводится эффективное лечение других неврологических заболеваний
18: Дисциркуляторная энцефалопатия Жалобы Снижение памяти и умственных способностей Повышенная утомляемость и снижение работоспособности? Эмоциональная лабильность? Головная боль? Головокружение? Нарушение сна? Неврологические синдромы. Вестибуло-атактитческий синдром??? Астено-невротический синдром??? Синдром микроневрологических нарушений??? Когнитивные расстройства Псевдобульбарный синдром Нарушение походки (апраксия ходьбы) Амиостатический синдром Нарушение функции тазовых органов
19: Отсутствуют КТ/МРТ критерии ДЭ, предложены только критерии сосудистой деменции Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий) Множественные лакунарные инфаркты и лейкоареоз
20: Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) соотношение с международными классификациями 1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга) 3- стадия ДЭ – сосудистая деменция В большинстве стран мира не выделяется ДЭ 1-2 стадии, потому что сложно различать сосудистые и дегенеративные когнитивные нарушения на ранних стадиях
21: Вероятная болезнь Альцгеймера A плюс один из поддерживающих критериев B, C, D, or E А Наличие существенных нарушений памяти: Постепенное и прогрессирующее нарушение памяти в течение 6 и более месяцев со слов пациента или его родственников (окружения) Нарушения памяти по данным нейропсихологического обследования Наличие других когнитивных нарушений B. Наличие атрофии медиальных отделов височной доли Изменения в цереброспинальной жидкости Снижение содержания бетта-амилоида (β1—42), увеличение общего тау-протеина, или фосфо-таупротеина Изменение других биомаркеров D. ПЭТ – снижение метаболизма глюкозы и другие изменения E. Доказанная генетическая мутация для болезни Альцгеймера Dubois B et al. - Lancet Neurology, 2007
23: Основные проявления сосудистых заболеваний сердца и мозга
24: Пациент среднего и пожилого возраста с «неврологическими церебральными» жалобами Типичный диагноз – Дисциркуляторная энцефалопатия Реальные диагнозы - - Болезнь Альцгеймера или другие дегенеративные заболевания головного мозга - Первичные головные боли (мигрень, ГБН и другие) - Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие вестибулопатии, вестибулярная мигрень - Тревожное (депрессивное) расстройство - Другие неврологические заболевания
25: Результаты обследования 60 пациентов с артериальной гипертензией, обратившихся в ВКНЦ с жалобой на головокружение; предварительный диагноз у 56 больных – дисциркуляторная энцефалопатия Толмачева В. А. , Парфенов В. А Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и его лечение // Врач – 2007. - 4 – С. 49-53. Неврологическое обследование МРТ головы Дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий Кардиологические обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторинг АД, мониторинг ЭКГ и др. ) Консультация психиатра
27: Структура заболеваний у пациентов с психогенным головокружением
28: Лечение пациента с дисциркуляторной энцефалопатией Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга» Рациональный (научно обоснованный подход) Вторичная профилактика инсульта Лечение и профилактика когнитивных и других нервно-психических расстройств
29: Вторичная профилактика инсульта Антигипертензивные средства После перенесенного ишемического инсульта или транзиторных ишемических атак Антитромботическая терапия 1. Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) – все подтипы ишемического инсульта или 2. Непрямые антикоагулянты (варфарин, дабигатран, ривароксабан) – кардиоэмболический инсульт Статины При стенозе ВСА 50-99 диаметра - хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др. )
30: ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
31: Механизм действия новых пероральных антикоагулянтов
33: Антитромбоцитарные средства для вторичной профилактики инсульта Аспирин 50-325 мг/сутки Клопидогрель (плавикс) 75 мг/сутки Комбинация дипиридамола ЗВ 200 мг и 25 мг аспирина (агренокс) два раза в сутки
35: Ведение больного транзиторной ишемической атакой, «малым» инсультом
36: Современная клиника по профилактике инсульта Pierre Amarenco INSERM U-698 and Denis Diderot University - Paris VII Department of Neurology and Stroke Center Bichat hospital, Paris, France
37: Клинический пример Больная 76 лет, перенесшая три ишемических инсульта с развитием сосудистой деменции (дисциркуляторной энцефалопатии) на фоне мерцательной аритмии Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами Три года наблюдения: постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-3. 0) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки – отсутствие повторных инсультов и существенного прогрессирования степени деменции, улучшение качества жизни родственников
38: Эффективное лечение цереброваскулярного заболевания Вторичная профилактика инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний Посильная умственная деятельность Лечение эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств Помощь родственников, близких и социальных работников
