1: ХИМИЧЕСКИЙ ПИЛИНГ
2: Пилинг, или эксфолиация (англ. to peel — «ошкуривать» или «сильно скоблить», «снимать кожуру») в косметологии — удаление, отшелушивание верхнего ороговевшего слоя кожи. Химический пилинг - это процедура нанесения на кожу химического агента с целью вызвать поверхностное контролируемое химическое повреждение определенных слоев эпидермиса и/или дермы, провоцирующее естественный процесс заживления и регенерации тканей, по завершении, которого кожа «омолаживается».
3: Классификация В зависимости от способа воздействия различают ультразвуковой, механический, химический и лазерный пилинги. По глубине воздействия пилинги делятся на поверхностные, срединные и глубокие. При поверхностном пилинге воздействие происходит на уровне рогового слоя и без воспалительной реакции. При срединном пилинге повреждение затрагивает весь эпидермис до сосочкового слоя дермы. Глубокий пилинг повреждает эпидермис, большую часть сосочкового слоя и доходит до ретикулярной дермы
4: Механизмы действия Воздействие на кожу механических и химических агентов вызывает разную степень ответной реакции на агрессию. Поверхностный механический пилинг (эксфолиация, удаление роговых чешуек) позволяет улучшить внешний вид кожи. Поверхностный химический пилинг - эпидермолиз разрушает когезию между клетками поверхностных слоев и дополнительно стимулирует активность деление клеток базального слоя, за счет чего утолщается «живой» слой эпидермиса.
5: Процессы, происходящие в коже при срединных и глубоких пилингах можно представить следующим образом: в ответ на повреждающее воздействие, клетки кожи начинают усиленно продуцировать медиаторы воспаления, сигнальные молекулы, цитокины, факторы роста, ферменты. Выделяемый кератиноцитами эпидермальный фактор роста приводит к усилению митотической активности базальных кератиноцитов, фактор роста сосудов приводит к образованию новых сосудов, фактор роста фибробластов увеличивает выработку функционально активных фибробластов. Фибробласты, в свою очередь, вырабатывают коллаген, эластин, гликозаминогликаны и металлопротеазы, коллагеназу, гиалуронидазу, эластазу), которые разрушают поврежденные элементы межуточного вещества и структурные белки дермы. Макрофаги, мигрирующие в зону воспалительной реакции, также выделяют факторы роста, интерлейкины, активные формы кислорода, окись азота.
6: Поверхностный химический пилинг Эффекты АНА на кожу можно разделить на две группы: - неспецифические эффекты, характерные для всех АНА заключается в ускорении эксфолиации и обновлении клеточного состава эпидермиса (в основном определяется рН рецептуры); - специфические эффекты, связанные с химическими особенностями АНА и отчасти их концентрацией в рецептуре.
7: Химическая структура и природные источники АНА Гликолевая кислота – содержится в сахарном тростнике, в зеленом винограде; имеет самую маленькую молекулярную массу и легко проникает через эпидермальный барьер и оказывает наиболее выраженный эффект. Молочная кислота продуцируется бактериями Lactobacillus, содержится в яблоках, кленовом сиропе, винограде, чернике. Входит в состав натурального увлажняющего фактора кожи (NMF) Миндальная кислота получается путем гидролиза экстракта горького миндаля. На кожу действует достаточно мягко, в связи, с чем используется в комбинации с другими фруктовыми кислотами в качестве пилинга, а так же в составе увлажняющей косметики.
8: Винная (виннокаменная) кислота содержится в свободном или этерифицированном состоянии в зрелом винограде, старом вине, апельсинах. На кожу оказывает отшелушивающее, отбеливающее и увлажняющее действие. Лимонная кислота обладает самой большой молекуляроной массой из всех перечисленных АНА, содержится в цитрусовых и ананасе. Оказывает на кожу отбеливающее действие, которое усиливается в присутствии винной кислоты. Обладает антиоксидантным и бактерицидным действием.
9: Показания к применению косметологии поверхностных химических пилингов. 1. Сухая кожа (общее содержание влаги и ее сохранение увеличивается); 2. Эксфолиация старых роговых чешуек стимулирует обновление клеточного состава и NMF; 3. Стимуляция синтеза межклеточного матрикса, который связывает воду. 4. Жирная кожа, склонная к акне - снижение когезии корнеоцитов как следствие снижает закупорку сальных желез и образование воспалительных элементов; 5. Снижение салообразования железами кожи; 6. Профилактика рубцовых изменений постакне; 7. Профилактика гиперпигментаций и застойных поствоспалительных пятен. 8. Увядающая кожа - обновление клеточного состава за счет пролиферации и эксфолиации; 9. Улучшение проникновения сопутствующих компонентов; 10. Увлажняющее действие; 11. Разглаживание кожи за счет увеличения ее гидратации и синтеза эластина и коллагена; 12. Пигментированная кожа - осветляющее действие за счет эксфолиации; 13. Облегчение проникновения осветляющих агентов (блокаторы тирозиназы, витамин С и т. д. ) винная и лимонная кислоты; 14. Профилактика и коррекция возрастных изменений кожи.
10: Основные противопоказания к проведению химических пилингов Наличие клинических проявлений герпетической инфекции. Аллергодерматозы в анамнезе (атопический дерматит, экзема). В данном случае используют гликолевую кислоту в концентрации не выше 10. Применение наружных и пероральных ретиноидов. За 7-10 дней до процедуры необходимо исключить их использование, а при приеме роаккутана или тигазона пилинг рекомендуется проводить не ранее, чем за 6 месяцев после окончания лечения. Непереносимость фотозащитных средств. С осторожностью следует назначать пилинги эмоционально нестабильным пациентам. Гиперожидания от процедуры. У пациентов старше 50 лет снижены процессы репарации, это нужно учитывать при выборе пилинга. Возможна индивидуальная непереносимость компонентов пилинга, это нужно выяснить до начала процедуры.
11: Ожидаемые результаты 1. Видимое выравнивание цвета и рельефа кожи. 2. Устранение мелких морщин. 3. Уменьшение глубины более выраженных морщин. 4. Пролонгированное увлажнение всех слоев кожи. 5. Повышение тонуса и эластичности кожи. 6. Устранение гиперпигментаций. 7. Нормализация местного иммунитета.
12: Основные этапы Очищение и обезжиривание кожи. Нанесение состава. Нейтрализация кислоты Постпилинговый уход.
13: Возможные осложнения после проведения поверхностного пилинга. 1. Контактный и аллергический дерматит. 2. Присоединение вторичной бактериальной инфекции. 3. Длительная стойкая эритема. 4. Дисхромия. 5. Рубцы.
14: Срединные пилинги (ТСА) Глубина повреждения, время заживления и полное восстановление цвета кожи зависит от концентрации ТСА, толщины рогового слоя эпидермиса: до 20 поверхностный ТСА, более 20-40 срединный ТСА, более 40 срединноглубокий. Механизм действия ТСА - это коагуляция белковых структур кожи путем разрыва межмолекулярных белковых связей, так что ТСА принадлежит категории истинных кератолитических агентов. Степень повреждения определяют по фросту - серо-белому налету, основу которого составляют коагулированные белки.
15: Противопоказания к проведению срединного пилинга ТСА 1. Периодические бородавки на лице. 2. Плохая реакция на ранее проводимые пилинги или дермобразию. 3. Герпес. 4. Лучевая терапия в связи с онкологическими заболеваниями. 5. Наличие келоидных и гипертрофических рубцов. 6. Беременность и кормление грудью. 7. Прием роаккутана 6 месяцев до и 6 месяцев после пилинга. 8. Аллергия на солнечный свет. 9. Интенсивная инсоляция за две недели до пилинга. 10. Операция или криохирургия в области пилинга не менее 6 недель до пилинга.
16: В случае ТСА пилинга необходима следующая подготовка кожи. За 3-4 недели необходимо прекратить использование скрабов и грубых спонжей. За 4 недели не проводить эпиляцию на участке коже планируемую для пилинга. Не бриться за один день до проведения пилинга. За 14 дней до проведения процедуры на ночь наносить на кожу кремы с АНА (3-8) с целью ослабления когезии и выравнивания рогового слоя. Профилактическое назначение противовирусных препаратов (ацикловир, кагоцел ит. д. )
17: Техника проведения пилинга ТСА Выполняется осмотр, сбор анамнеза и заполнение информированного согласия на проведение процедуры. Демакияж. Обезжиривание кожи лица слабым раствором гликолевой кислоты, либо спиртсодержащим раствором. Равномерное послойное нанесение раствора ТСА по зонам: лоб, неподвижное веко, щеки, нос и носогубный треугольник, подбородок, шея. Оценка реакции кожи в течение 5-7 минут, затем следующий тур нанесения.
18: Оценка глубины проникновения ТСА пилинга –фроста: Уровень 0 - нет фроста. Очень поверхностный пилинг, затрагивающий роговой слой. Кожа может выглядеть так, как будто слегка посыпана солью и блестеть, но сплошного налета нет; эритема отсутствует или минимальная. Уровень 1 - неравномерный легкий фрост. Поверхностный пилинг, заживает 2-4 дня. Кожа блестит, эритема хорошо видна, на некоторых участках кожи белые облака фроста. Уровень 2 - белый фрост с розовыми прожилками. Кожа покрыта равномерным белым налетом, но есть ярко розовый фон. Пилинг на всю глубину эпидермиса, заживает 5 дней. Уровень 3 - плотный серо-белый фрост. Повреждение затрагивает сосочковый слой дермы, заживает 5-7 дней. Кожа покрыта плотным слоем серо-белого налета без розового фона кожи. Фрост исчезает через 15-20 минут и можно наблюдать разную степень отека кожи лица. Поверхностный ТСА пилинг можно проводить на любом фототипе кожи лица, шеи, декольте, кистей рук, и в любое время года при обеспечении надлежащей SPF защиты. Дает сухую пленку в реабилитационном периоде. Может сочетаться с локальным срединным ТСА пилингом на проблемных участках (пигментации, рубцы, дряблость кожи и т. д. ) Рекомендуют четыре процедуры на курс с интервалом 10-14 дней
19: Срединный ТСА пилинг ТСА более 20. Фототип по Фицпатрику до 5; имеет сезонность осень-зима. Требуется предпилинговая подготовка: за две недели до проведения процедуры и шесть недель после использовать два раза в день осветляющие крема с блокаторами тирозиназы. Блокаторы UVA UVB с фактором не менее 30. Нельзя проводить на шее, декольте, коже кистей рук и тела. Срединно-глубокий пилинг ТСА. Фототип по Фицпатрику 1-3, проводят пилинг только зимой, строго обязательна предпилинговая подготовка: осветляющие крема два раза в день две недели, противовирусные препараты в течение 5-7 дней. Реабилитационный период 1 месяц. Обязательное использование SPF защиты 30-80 единиц
20: Тактика постпилинговой реабилитации. Умываться два раза в день кипяченой водой или теплым отваром ромашки без моющих средств. Наносить увлажняющий крем, не содержащий АНА и ретиноиды 3-6 раз в день, орошать лицо термальным спреем при возникновении ощущения сухости и стянутости на коже. Ежедневно менять наволочку на подушке. На третий день реабилитации появляются очаги растрескивания корки-пленки. Запрещено насильственно срывать кожные лоскуты и корки! На вскрывшиеся участки наносить 1 гидрокортизоновую мазь. За 30 минут до выхода на улицу, невзирая на пасмурную погоду, наносить фотозащитный крем с SPF фактором 30-50. Обычно на седьмые сутки 90 шелушения заканчивается, но может сохраняться гиперемия в течение 5-7 дней.
21: Глубокий пилинг Во время первой мировой войны французский врач Ля Гассе заметил, что в результате обработки ран антисептиком фенолом кожа становится более светлой, гладкой, однородной (фенол - оксибензол C6H5OH; бесцветное игольчатое кристаллообразное вещество, розовеющее на воздухе из-за окисления; обладает запахом гуаши). После войны его дочь Антуанетта привезла методику фенолового пилинга в США, где и начала частную косметологическую практику. Вскоре феноловый пилинг приобрел колоссальную популярность среди косметологов Флориды и Калифорнии.
22: Противопоказания и группы риска для проведения фенолового пилинга 1. Летальная концентрация фенола 23мг на 100 мл крови. 2. Пациент должен иметь здоровые почки, печень и сердце. 3. Однозначные противопоказания: 4. Беременность. 5. Онкология. 6. Хронические кожные заболевания. 7. Акне. 8. Экзема. 9. Псориаз
23: Побочные эффекты. Феноловый пилинг по сути является ожогом 3 степени, после которого развивается ожоговая болезнь. Побочные эффекты при этом можно разделить на две категории: угрожающие жизни больного и не угрожающие жизни пациента. К не угрожающим жизни пациента относят: - образование пятен атипичного цвета, - усиление аллергических реакций, - обострение герпеса, - неумеренное рубцевание, - появление угрей и присоединение инфекции. Одним из постоянных и малоизученных последствий фенолового пилинга является нарушение деятельности меланоцитов, их функция снижается навсегда и лицо приобретает характерный фарфоровый цвет. Обработанная область имеет четкую демаркационную линию, особенно у пациентов со смуглой кожей.
24: Другим частым осложнением фенолового пилинга является гиперпигментация, особенно у смуглых пациентов, у пациентов с надпочечниковой недостаточностью, у пациентов адекватно не защищающихся от инсоляции в любое время года. Достаточно частое осложнение - келоидные рубцы, гипертрофические рубцы и атрофия кожи. Феноловый пилинг проводят один раз в жизни, в условиях стационара под общей анастезией. Восстановление эпителия происходит в течение трех недель, сопровождается отеком, отторжением корки, а яркая эритема сохраняется до одного месяца.
25: Для всех пилингов Все ожидаемые реакции и осложнения, возникающие в постпилинговый период, можно разделить на: 1) немедленные реакции, возникающие в 1-14-й день после процедуры; 2) реакции, возникшие в период регенерации, 2-6-я неделя после процедуры; 3) стойкие изменения, сформировавшиеся после периода регенерации, 3-10-я неделя реабилитации.
26: Немедленные реакции Ожидаемые реакции. Дегидратация эпидермиса. Повреждение и удаление рогового слоя эпидермиса, основного компонента эпидермального барьера, всегда приводит к дегидратации кожи. Эритема. Выраженность и продолжительность эритемы может значительно различаться в зависимости от глубины химического пилинга/шлифовки, от механизма повреждающего действия и химического агента.
27: Шелушение. Пастозность и отек кожи - результат воспалительной реакции в ответ на повреждение кожи. (особенно при срединных пилингах)
28: Неожидаемые реакции. Герпетическая инфекция(Опасность такого рода высыпаний - вероятность образования атрофических или, реже, гипертрофических рубцов). Инфицирование Аллергическая реакция
29: Реакции, возникшие в период регенерации (2-6 неделя) Персистирующая эритема Себорея, милиумы, обострение акне Повышенная чувствительность кожи. Демаркационная линия. Мраморность кожи. Расширение пор.
30: Стойкие изменения, сформировавшиеся после периода регенерации (3-10-я неделя реабилитации) Гипо- и депигментация. Гипертрофические рубцы, келоиды.
